作者 | 郭向锋律师
核心观点：在法庭上，保险公司用以拒赔的“疾病定义”条款，正越来越多地被法官透过现象看本质，认定为伪装下的隐性责任免除条款。当医学常识与保险条款发生冲突时，法律的天平，正倾向于保护投保人的“合理期待”。
最近，我们团队手头又接到一起关于“严重1型糖尿病”的理赔咨询。家属拿着病历和拒赔通知书，满脸困惑与无助：“律师，人都没了，保险公司却说这病‘不够严重’？”
这样的场景，我们见过太多次了。保险公司拒赔的“尚方宝剑”，往往是合同里一行不起眼的小字：想要理赔“严重1型糖尿病”？可以，请证明病人已经 “植入心脏起搏器” 或者 “切除至少一个脚趾” 。
这合理吗？从医学常识和普通人认知来看，这简直荒谬。但在法律上，我们如何扳倒这套看似严密的“合同逻辑”？今天，我就结合亲自研究并成功援引的三则关键判例，为大家拆解这里面的诉讼密码。这不仅是学术分析，更是我们一线律师赖以取胜的“武器库”。
01
战场素描：当“常识”在合同面前失灵
在我代理的案件中，保险公司及其律师团队的答辩逻辑高度一致，堪称“标准话术”：
展开剩余83%1、“这是‘保险责任’条款，不是‘责任免除’条款”：他们坚称，合同只是在明确“我们保什么”，而非“我们不保什么”。把水搅浑，是规避《保险法》第十七条关于“免责条款必须明确说明”这一强制性义务的第一步。
2、“合同白纸黑字，双方应遵守契约自由”：他们会强调合同经过备案，内容明确，你签字了就要认。
3、“原告的病情未达到合同约定的标准”：这是最终的结论，看似无懈可击。
面对这套组合拳，初入行的律师可能会被绕进去。但经验告诉我们，核心战场不在于条款叫什么名字，而在于它的实质效果是什么。
02
破局之道：我们的胜诉策略与法院的底层逻辑
我习惯将诉讼策略建立在坚实的类案支持上。下面这三份判决，就像三位无声的“专家证人”，在法庭上为我们提供了强大的法理支撑。
判例一：（2020）京02民终7960号 —— 揭开“隐性免责”的面纱
1、案情焦点：条款将“初次发生”定义为“首次出现疾病的前兆或异常身体状况”。
2、我方攻防：我们主张，这是一种“回溯性”定义，意味着保险公司可以轻易地将等待期后的确诊，追溯为等待期内的“前兆”，从而拒赔。这实质上是免除了保险人在等待期后本应承担的保险责任。
3、法院支持（胜诉关键）：
法院一针见血地指出：“7.5条款的释义……虽然没有编排在条款的免责部分，但其内容实质上免除了保险人相应的责任，系隐性的免除保险人责任的条款。”
4、律师解读：这个“隐性免责”的认定是突破性的。它让法官学会了“穿透式审查”，不再被条款的文字游戏迷惑，直指其免除自身责任的本质。从此，我们的进攻不再局限于“责任免除”章节，合同中的任何“定义”、“释义”都可能成为我们攻击的靶点。
判例二：（2022）豫1702民初15208号 —— 守护投保人的“合理期待”
1、案情焦点：被保险人患2型糖尿病伴多发并发症，但不符合合同对“严重1型糖尿病”的苛刻定义。
2、我方攻防：我们强调，投保人购买“重大疾病保险”的初衷，是为了在患上常人理解的重大疾病时获得经济补偿。保险公司的条款设计，已严重背离了这一合理期待。
3、法院支持（胜诉关键）：
法院从合同目的出发，论述道：“投保人投保重大疾病保险的目的在于期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿……保险公司以条款形式缩小了普通人基于常识所认知的重大疾病。”
4、律师解读：这份判决将“合理期待原则”从理论拉进了实践。它告诉法官，审理此类案件，不能只低头看合同文字，还要抬头问一句：一个普通人买这份保险，他以为自己买的是什么保障？这为我们提供了极具感染力的辩论视角。
判例三：（2024）鲁08民终2872号 —— 引入行业规范的“降维打击”
1、案情焦点：即前述“心脏起搏器”、“脚趾”等苛刻条件。
2、我方攻防：这是我们手中的“王牌”。我们直接援引了国家金融监督管理总局（原银保监会）发布的《健康保险管理办法》，这是一把能直接衡量条款是否公正的“标尺”。
3、法院支持（胜诉关键）：
二审法院的论述堪称典范，完全采纳了我们的代理意见：
“首先，《健康保险管理办法》第二十二条规定：‘……不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。’……该条款额外增加的3个条件并不符合医学上通常的1型糖尿病定义，实质上将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外……该条款属于不合理条款。”
更进一步，法院掷地有声地指出：“如果被确认为1型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症……这对于没有经济能力的家庭，很可能要等待严重病症到来后，再进行理赔，这不符合保险投保的初衷，有违社会主义核心价值观。”
4、律师解读：此役，我们成功地将辩论层级从合同解释提升到了行业监管规范与公平诚信原则的高度。法院的论述不仅基于法律，更基于医学常识和社会伦理，彻底瓦解了保险公司的抗辩基础。这份判决，为此类案件的办理树立了新的标杆。
03
律师建议：您的权利，需要主动捍卫
通过以上拆解，您可以看到，面对保险公司的“格式条款”，我们并非无能为力。法律体系正在通过一个个判例，不断矫正着失衡的天平。
作为执业多年的律师，我给投保人、被保险人及受益人两条最实在的建议：
1、投保时，做个“挑剔”的读者：不要只看“保多少种病”，更要翻到合同后面，看几种高发疾病（如心脑血管疾病、癌症等）的具体定义和理赔标准。如果发现明显违背常识的定义，就要警惕。
2、理赔时，做个“坚定”的维权者：如果收到不公的拒赔通知，不要轻易接受。立即咨询专业保险法律师。正如上述判例所示，保险公司赖以拒赔的“铁条款”，在法庭上很可能是不堪一击的“纸老虎”。
希望这篇融合了胜诉经验的文章，能为您拨开迷雾，带来力量。法律，永远是保护守信者、惩罚投机者的最后防线。
作者
简介
编辑
郭向锋
知恒律师事务所高级合伙人、保险理赔法律事务中心主任
广东省律师协会不良资产处置法律委员会秘书长、优秀委员
代理的案件多次被《南方日报》、《南方都市报》、《腾讯新闻》等媒体报道。郭向锋律师团队专业处理保险拒赔案件，根植深圳、服务全国。
专业领域：
终本执行、保险拒赔
本文及其内容为知恒律师分享，仅为交流目的，不代表律所或律师出具的法律意见、建议或决策依据。
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